DOMANDA D’ISCRIZIONE ALL’ASILO NIDO “IL TRENO MAGICO” PER L’ANNO EDUCATIVO 2014/2015

                   Punteggio

I   IL BAMBINO/ LA BAMBINA

Cognome e nome____________________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________________________Prov______il__________________

residente a _____________________________________________Prov______Cittadinanza_________________

via ____________________________________________________________n°___ tel.____________________

Codice fiscale     

recapiti telefonici ____________________________________________________________________________
		
II  SCELTA DELLA FASCIA ORARIA

Indicare, in ordine di preferenza (1°, 2°), le fasce orarie preferite in base a quelle sotto riportate:

Pacchetto
orario	Fascia oraria	Ordine di preferenza	
6 h
	7.30-13.30

9h
	7.30-16.30		

III  COMPOSIZIONE ANAGRAFICA DEL NUCLEO FAMILIARE
N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto autodichiarato.

Cognome e nome 	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto di parentela 	

				

				

				

IV  SITUAZIONE DI FATTO DEL NUCLEO FAMILIARE
N.B.: sezione da NON compilare se la situazione di fatto risulta uguale a quella anagrafica

Cognome e nome 	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto di parentela 	

				

				

				

A	CARICO FAMILIARE 			
Il punteggio per i figli appartenenti allo stesso nucleo familiare , escluso quello  per cui si fa domanda, è attribuito in riferimento alla frequenza scolastica  nell’ anno educativo 2010-2011		
•	Domanda per gemelli	punti 6		
•	Nuova gravidanza al momento della domanda	punti 5		
•	Per ogni ulteriore figlio di età inferiore a 3 anni e non accolto nella scuola dell’infanzia	punti 4		
•	Per ogni ulteriore figlio che frequenta la scuola dell’ infanzia ( materna)	punti 3		
•	Per ogni ulteriore figlio che frequenta la scuola primaria (elementare)	punti 2		
•	Per ogni ulteriore figlio che frequenta la scuola secondaria di I° grado (media)	punti 1		
•	Presenza all'interno del nucleo familiare di persone con handicap o inferme non frequentanti servizi pubblici diurni, cui necessita prestare assistenza. Tale requisito dovrà essere documentato dalla Commissione ASL per l’invalidità civile col riconoscimento del 100% oppure ai sensi della L.104/92 o ai sensi della delib.C.R. 214/91 col riconoscimento di non autosufficienza.                                                                                                                                	punti 4		

B	condizioni che danno diritto all'ammissione prioritaria	

•	Bambino in affidamento;
•	Bambini portatori di handicap o con fratelli o genitori portatori di handicap grave;
•	Orfani di uno o di entrambi i genitori;
•	Altre situazioni su indicazione del servizio sociale. 

C	Genitori entrambi residenti a Dicomano e Londa ed entrambi occupati in attività lavorativa   	punti 8		

D	Nucleo monoparentale residente a Dicomano e Londa e occupato in attività lavorativa 
( un  genitore che si occupa da solo dei figli)		punti  16		

 V   MADRE	 VI    PADRE	

Cognome e nome

comune di residenza 

via-piazza  n°

E	CONDIZIONE PROFESSIONALE	
					       PUNTI
•	LAVORATRICE STABILE	
(dipendente, auonoma, libera professionita) 	8		
•	DISOCCUPATA LICENZIATA O PRECARIA * 
(con contratti a breve termine non super.a 6 mesi)	7		
•	STUDENTESSA  *	5		
•	CASALINGA O PENSIONATA	4		
*Tali condizioni possono essere attribuite ad uno solo dei due
coniugi 

SE LAVORATRICE DIPENDENTE

Qualifica professionale (operaia, impiegata, infermiera, dirigente, ...)

Ente o ditta presso cui è assunta

tel.__________________________________________

Data assunzione ed eventuale fine se assunta a termine

Sede effettiva di lavoro 

Cognome e nome

comune di residenza

via-piazza  n°

E	CONDIZIONE PROFESSIONALE	
				      	        PUNTI
•	LAVORATORE  STABILE	
(dipendente, auonoma, libera professionita) 	8		
•	DISOCCUPATO LICENZIATO PRECARIO *
(con contratti a breve termine non super.a 6 mesi)	7		
•	STUDENTE *		5		
•	CASALINGO O PENSIONATO	4		
*Tali condizioni possono essere attribuite ad uno solo dei due
coniugi 

SE LAVORATORE DIPENDENTE

Qualifica professionale (operaio, impiegato, infermiere, dirigente, ...)

Ente o ditta presso cui è assunto

tel.__________________________________________

Data assunzione ed eventuale fine se assunto a termine

Sede effettiva di lavoro 

V  MADRE

SE TITOLARE DI CONTRATTO DI  INCARICO PROFESSIONALE O A PROGETTO

Nome dell'azienda/ente/soggetto con cui si è stipulato in contratto

Data di inizio e fine contratto

Sede del lavoro 

tel. ___________________________________________

Professione

Sede effettiva di lavoro 

SE LAVORATRICE AUTONOMA

Professione (artigiana, agricoltrice, libera professionista, imprenditrice...)

Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, abbigliamento, consulenze)

Posizione occupata (socia, titolare, coadiuvante, amministratrice 

Nome e tipo di società (s.n.c. - s.p.a. - individuale...)

Indirizzo ditta

tel. ______________________

Data inizio attività ___________________

iscrizione INAIL ______iscrizione INPS__________

Sede effettiva di lavoro 

 VI  PADRE

SE TITOLARE DI CONTRATTO DI INCARICO PROFESSIONALE O A PROGETTO

Nome dell'azienda/ente/soggetto con cui si è stipulato in contratto

Data di inizio e fine contratto

Sede del lavoro 

tel. ___________________________________________

Professione

Sede effettiva di lavoro 

SE LAVORATORE AUTONOMO

Professione (artigiano, agricoltore, libero professionista, imprenditore...)

Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, abbigliamento, consulenze)

Posizione occupata (socio, titolare, coadiuvante, amministratore 

Nome e tipo di società (s.n.c. - s.p.a. - individuale...)

Indirizzo ditta

tel. ______________________

Data inizio attività ___________________

iscrizione INAIL____________ iscrizione INPS________

Sede effettiva di lavoro 

V   MADRE

F	PENDOLARITA'
*con riferimento alla distanza dell’ abitazione dalla sede effettiva  di  lavoro.	punti	
Se l'attività lavorativa è svolta fuori comune oltre 15 Km.                                   (1 punto)		

Se l'attività lavorativa è svolta fuori comune oltre 30 Km.                                    ( 2 punti)		

N. Nel caso di nucleo monoparentale  il punteggio dell’ unico genitore che si occupa del figlio viene raddoppiato.
G	ORARIO DI LAVORO 
Totale ore lavorative settimanali N. _______
come da contratto di lavoro esclusi straordinari
	punti	

•	Da 13 ore  a 24 ore                  (punti 1)		
•	Da 25 ore  a 30 ore                  (punti 1,50)		
•	Da 31 a 36 ore                          (punti 2,50) 		
•	Oltre 36 ore                               (punti 3)		

N. Nel caso di nucleo monoparentale  il punteggio dell’ unico genitore che si occupa del figlio viene raddoppiato.

VI  PADRE

F	PENDOLARITA'
*con riferimento alla distanza dell’ abitazione dalla sede effettiva di lavoro. 	punti	
Se l'attività lavorativa è svolta fuori comune oltre 15 Km.                                         (1 punto)		

Se l'attività lavorativa è svolta fuori comune oltre 30 Km.                                         ( 2 punti)		

N. Nel caso di nucleo monoparentale  il punteggio dell’ unico genitore che si occupa del figlio viene raddoppiato.

G	ORARIO DI LAVORO 
Totale ore lavorative settimanali N. _______
come da contratto di lavoro esclusi straordinari
	punti	

•	Da 13 ore  a 24 ore                     punti 1)		
•	Da 25 ore  a 30 ore                   (punti 1,50)		
•	Da 30 a 36 ore                           (punti 2,50)		
•	Oltre 36 ore                                 (punti 3)		

N. Nel caso di nucleo monoparentale  il punteggio dell’ unico genitore che si occupa del figlio viene raddoppiato.

VII  INIDONEITA' DELL'ALLOGGIO
H	•	Condizioni di inidoneità dell'alloggio ( Presentare attestazione dell' Ufficiale Sanitario)                                 punti 3		

IL/LA SOTTOSCRITTO/A   PADRE/MADRE
(i cui dati anagrafici sono resi nell’apposita sezione del presente modulo)
DICHIARA :
-CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO
-DI AVER COMPILATO I QUADRI	I	II	III	IV	V	VI	

ED INOLTRE:
–	autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati;
–	si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dal Comune    nell’ambito di tali verifiche;
–	è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla privacy;
–	è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 26 della legge 4/1/68 n. 15    per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall'assegnazione del servizio;
–	ritiene di avere diritto  ad un punteggio totale di n° ________ punti  
–	allega fotocopia del certificato delle vaccinazioni obbligatorie
–	altri allegati:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________     

Il/la dichiarante

Il/la dichiarante
(firma di un genitore o di chi ne fa le veci)

_________________________________
  ATTENZIONE: bisogna firmare in ufficio davanti  all’incaricata della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato

RISERVATO AL COMUNE
Si attesta che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza
Data_____________	         L’addetto _____________________________